Formularz zgłoszeniowy na konsultacje

Przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych.

Zgłoś się na konsultacje za pomocą formularza

Imię i nazwisko

Adres email

Numer telefonu

Nazwa firmy

Stanowisko

Dane do korespondencji

Ulica i numer domu

Miasto i kod pocztowy

Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o możliwości zapoznania się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z udziałem w konsultacjach organizowanych przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra med. J. Nofera w Łodzi.

Wyrażenie zgody warunkuje udział w konsultacji.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra med. J. Nofera w Łodzi moich danych osobowych w celu przesyłania informacji o prowadzonych działaniach informacyjno - edukacyjnych z zakresu promocji zdrowia:

za pomocą środków komunikacji elektronicznej, zgodnie z art. 398 Ustawy Prawo Komunikacji Elektronicznej;

przy użyciu urządzeń telekomunikacyjnych, zgodnie z art. 398 Ustawy Prawo Komunikacji Elektronicznej;

za pomocą wiadomości listowych.